Zasada podwójnego skutku

Quill i in. (Wydanie z 11 grudnia) omawiają problemy związane ze stosowaniem zasady podwójnego skutku w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki na zakończenie życia. Błędem byłoby kwestionowanie zasady podwójnego skutku, ponieważ jest to wiodąca zasada etyczna, dzięki której możemy etycznie i prawnie łagodzić cierpienie umierających pacjentów. Problem nie dotyczy samej zasady, ale jej zróżnicowanego i nierównego zastosowania, które z kolei zależy od różnych perspektyw, interpretacji i języka pacjentów i lekarzy.
Poprzez treningi lekarze zajmują się przyczynowością i konsekwencjami. Chociaż intencja jest ważna z punktu widzenia prawa, w medycynie zakładamy, że naszym zamiarem jest przynosić korzyści pacjentom, a poza tym ma ona znaczenie peryferyjne w wysiłku naukowym. Zastosowanie zasady prawnej i etycznej do praktyki medycznej wywołuje dysonans międzykulturowy. Lekarze, którzy myślą w kategoriach farmakologicznych skutków postrzegania narkotyków jako hipokryzji ci, którzy oceniają zastosowanie medyczne na podstawie deklarowanych zamiarów, a nie konsekwencji, podczas gdy lekarze filozoficznie przesiąknięci zasadą podwójnego skutku uważają za niemoralne tych, którzy dadzą cel jego prawdopodobnej konsekwencji.
Jednak nawet lekarze, którzy w celu złagodzenia cierpienia swoich umierających pacjentów, dali lek znając jego prawdopodobną konsekwencję, nie zamierzali zabijać swoich pacjentów. Prawdziwą intencją takich lekarzy jest ulżenie w cierpieniu, a dobrowolna zasada podwójnego skutku pozwala nam to zrobić, chociaż jesteśmy świadomi konsekwencji. Działamy, aby ulżyć cierpieniu, a jeśli zrozumiemy, że nie jesteśmy automatami dającymi narkotyki, ale lekarzami o ludzkim i duchowym celu, wszyscy możemy zaakceptować zasadę podwójnego skutku dla większej korzyści naszych pacjentów.
Thomas A. Preston, MD
University of Washington, Seattle, WA 98144
Odniesienie1. Quill TE, Dresser R, Brock DW. Zasada podwójnego skutku – krytyka jej roli w podejmowaniu decyzji na koniec życia. N Engl J Med 1997; 337: 1768-1771
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zasada podwójnego działania jest wielką pomocą dla tych z nas, którzy codziennie opiekują się pacjentami bardzo chorymi i umierającymi. Na szczęście pacjentom i ich rodzinom łatwo jest pojąć fundamentalną koncepcję, że można zapewnić wszystko, co jest potrzebne do komfortu, nawet jeśli przyspieszy to śmierć, jeśli komfort jest głównym celem. Nie wszyscy pacjenci, a już na pewno nie wszystkie rodziny, są zadowoleni z zabijania miłosierdzia, ale wszyscy mogą zrozumieć, że ulga w bólu i cierpieniu jest podstawą opieki nad chorymi i umierającymi.
Problem w opiece nad pacjentami, którzy są bardzo chorzy i umierający, nie jest bezproduktywnym cierpieniem, ale brakiem przeszkolenia i umiejętności ze strony lekarzy w rozpoznawaniu i akceptowaniu procesu umierania, odpowiedniego radzenia sobie z bólem i innymi objawami oraz w zaspokajaniu potrzeb emocjonalnych umierających i ich rodzin. To smutne, że nasza troska o umierających pozostaje w tyle za innymi formami opieki medycznej, usprawiedliwiając strach wielu osób, że nie umrą z godnością i wygodą. Naszym priorytetem musi być zapewnienie niezbędnych szkoleń.
James R. Patterson, MD
Klinika w Oregonie
Marian O. Hodges, MD, MPH
Providence Portland Medical Center, Portland, OR 97213
Quill i in. wydaje się mylić rozróżnienie między zasadą podwójnego skutku a debatą na temat samobójstwa wspomaganego przez lekarza. Zasada podwójnego skutku jest w istocie narzędziem do rozwiązywania sprzecznych roszczeń etycznych, które można zastosować w wielu sytuacjach. Zatem wykazanie słabości reguły niekoniecznie wiąże się z kwestią samobójstwa wspomaganego przez lekarza.
Ci z nas, którzy sprzeciwiają się legalizacji samobójstwa wspomaganego przez lekarza, opierają naszą sprawę na moralnej odpowiedzialności lekarzy za to, że są uzdrowicielami, przekonaniu, że autonomia pacjentów nie jest absolutna i obawa o możliwość nadużyć. Atakowanie zasady podwójnego skutku nie podważa sprawy przeciwko samobójstwu z udziałem lekarza. Zakaz popełniania samobójstwa przez lekarza jest znacznie bardziej złożony.
(Opinie wyrażone powyżej nie powinny być interpretowane jako oficjalne lub odzwierciedlające politykę Departamentu Wojskowego lub Departamentu Obrony).
Andrew F. Shorr, MD, MPH
Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC 20302
Krytyka autorstwa Quilla i in. zasady podwójnego działania i jego rola pod koniec życia utrwala mit, że opioidy stosowane w leczeniu bólu wiążą się ze znacznym ryzykiem depresji oddechowej i śmierci. Lekarze, którzy są przyzwyczajeni do podawania opioidów tylko chorym pacjentom mogą sądzić, że czynniki te przyczyniają się do procesu umierania. To przekonanie, choć logiczne, ma niewielkie medyczne podstawy, chyba że duża dawka opioidu jest podawana specjalnie w celu głębokiej sedacji, a nie analgezji. Ponadto u pacjentów, którzy przyjmują opioidy przez okres kilku dni, może rozwinąć się tolerancja działania uspokajającego i oddechowego tych środków, co utrudnia ich stosowanie w przyspieszaniu śmierci. Kliniczne wrażenie osób leczących ból w terminalnej chorobie opioidami polega na tym, że śmierć pacjenta jest związana z postępem choroby, a nie z używaniem opioidów, oraz że właściwe leczenie bólu może faktycznie przedłużyć życie, a nie przyspieszyć śmierć. Dlatego uważamy, że zasada podwójnego skutku może mieć zastosowanie w przypadku stosowania benzodiazepin i barbituranów do ostatecznego uspokojenia chorego pacjenta, ale że nie ma już zastosowania do stosowania opioidów w leczeniu bólu, niż do stosowania środków nasennych w celu wywołania snu .
Paolo L. Manfredi, MD
R. Sean Morrison, MD
Diane E. Meier, MD
Góra Synaj Centrum Medyczne, Nowy Jork, NY 10029
Odniesienie1. Wall PD. Generowanie kolejnego mitu na temat używania narkotyków. Pain 1997; 73: 121-122
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: zgadzamy się z dr Prestonem i dr. Patterson i Hodges (którzy są po przeciwnych stronach debaty w Oregonie o samobójstwie wspomaganym przez lekarza), że główną odpowiedzialnością lekarza w opiece nad umierającymi pacjentami jest złagodzenie cierpienia i zapewnienie komfortu. Zgadzamy się również, że brak szkolenia medycznego i umiejętności w zakresie opieki paliatywnej oraz niedostateczność obecnych systemów dostarczania leków to główne problemy, na które zasługuje nasza najwyższa uwaga. Niemniej jednak musimy jeszcze odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób lekarze powinni reagować na pacjentów, którzy otrzymują doskonałą opiekę paliatywną, ale docierają do punktu, w którym cierpienie staje się tak nieznośne, że są gotowi umrzeć. Zgadzamy się z dr Prestonem, że zasada podwójnego skutku, z naciskiem na deklarowane zamiary, a nie na konsekwencje, może czę
[więcej w: ceftriakson, noni, amiodaron ]
[przypisy: zespół mielodysplastyczny, zespół pradera williego, zespol retta ]