Troponiny sercowe u pacjentów z bólem w klatce piersiowej

Hamm i koledzy przedstawiają imponujące wyniki dotyczące charakterystyki operacyjnej troponiny T i troponiny I w triage pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej (Wydanie 4 grudnia) .1 Jestem zaniepokojony, że ich wniosek, że negatywne wyniki testu są związane z niskim ryzykiem i pozwalają na szybkie i bezpieczne wypisywanie pacjentów z epizodem ostrego bólu w klatce piersiowej z pogotowia mogą być zawyżone i mogą być łatwo usunięte z kontekstu i źle zinterpretowane. Autorzy opierają swoje stwierdzenia na stwierdzeniach, że tylko 1,1 procent pacjentów z ujemną troponiną T i 0,3 procent pacjentów z ujemną troponiną I zmarło lub miało niezakończone zawałem mięśnia sercowego w 30 dni po prezentacji. Po pierwsze, zastanawiam się, czy te cechy są adekwatne, gdy podejmuje się decyzję o progu dopuszczenia. Wysoka częstotliwość występowania pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej i przedziały ufności wokół tych wartości procentowych mogą wymagać jeszcze mniejszej liczby. Po drugie, w tych odsetkach uwzględniono 245 pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i 201, którzy zostali przyjęci z ujemną troponiną T i troponiną I. Mimo że historia naturalna tej podgrupy pacjentów jest nieznana, niektórzy z tych pacjentów mogli mieć niekorzystne wyniki leczenia, gdy nie byli hospitalizowani i otrzymywali późniejszą opiekę.
Chociaż troponina T i troponina I, wraz z elektrokardiografią, poprawiają naszą zdolność do rządzenia lub wykluczania zespołów wieńcowych wysokiego ryzyka, dopóki nie poznamy naturalnego przebiegu niestabilnej dławicy piersiowej u pacjentów z negatywnymi testami troponiny, prawdziwą użyteczność testów w nagłych wypadkach. Próba pokojowa może być ograniczona do podgrupy z klinicznie stabilną dusznicą bolesną i atypowym lub pozasercowym bólem w klatce piersiowej. Zastrzeżenie autorów, że testy nie mogą zastąpić klinicznej oceny pacjenta bólem w klatce piersiowej , należy ponownie podkreślić.
(Opinie wyrażone w niniejszym piśmie są opiniami autora i nie stanowią oficjalnej polityki Agencji ds. Polityki i Badań Medycznych ani amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej.)
Daniel B. Stryer, MD
Agencja ds. Polityki i Badania w Ochronie Zdrowia, Rockville, MD 20852
Odniesienie1. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Ekstrakcja w trybie pilnym pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej za pomocą szybkiego testu na obecność troponiny sercowej T lub troponiny I. N Engl J Med 1997; 337: 1648- 1653
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż badanie Hamm et al. pokazuje, że troponina T i troponina I są predykatorami śmierci i zawału mięśnia sercowego u pacjentów, którzy przebywają na oddziale ratunkowym z bólem w klatce piersiowej i są leczeni konwencjonalnie, a ich wnioski, że negatywne wyniki testu pozwalają na szybkie i bezpieczne usuwanie. . . z izby przyjęć nie jest obsługiwany.
Większość tych pacjentów była hospitalizowana. Chociaż nie podano żadnych informacji o przebiegu ich szpitala, prawdopodobnie większość z nich została poddana ograniczonej aktywności i leczono różnymi lekami, takimi jak leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, beta-blokery i azotany. Można przypuszczać, że wielu z nich poddano angiografii lub nieinwazyjnej ocenie wieńcowej, a niektórzy przeszli na mechaniczną rewaskularyzację Powiedzieć, że pacjenci, którzy byli w ten sposób zarządzani, a następnie mieli niskie wskaźniki zdarzeń, równie dobrze postąpiliby, gdyby wypisane bezpośrednio z izby przyjęć stanowiło krok wiary, że nie powinniśmy być gotowi do podjęcia.
Daniel A. Waxman, MD
Jacobi Hospital, Bronx, NY 10461
W 1988 i 19912 stwierdziliśmy, że podwyższone poziomy sercowych białek miofibrylarnych we krwi pacjentów z bólem w klatce piersiowej wskazują na wysokie ryzyko zdarzeń sercowych, nawet gdy wykluczono ostry zawał mięśnia sercowego. Badanie Hamm i współpracowników jest kolejnym potwierdzeniem prognostycznego znaczenia troponin.
Ponadto Hamm i współpracownicy porównują wyniki diagnostyczne dwóch testów pełnej krwi – oznaczenia troponiny T (Boehringer Mannheim) i testu troponiny I (Spectral Corporation). Uważamy, że konstrukcja tego porównania stwarza kilka problemów, które mogą wymagać przewartościowania wyników i wniosków z badania.
Chociaż oba testy opracowano w celu zbadania próbek krwi pełnej, w teście zastosowano tylko test T troponiny. W przeciwieństwie do tego, troponina I została przetestowana za pomocą wstępnie odwirowanych próbek osocza. Zastosowanie plazmy zamiast krwi pełnej poprawia wyniki analityczne systemów szybkiego oznaczania. Tak więc protokół testu będzie sprzyjał diagnostycznej wydajności testu troponiny I.
Oznaczenie troponiny T oceniano w warunkach w terenie – tj. Różni lekarze dyżurujący oceniali urządzenie paskowe podczas dnia i w nocy. Natomiast test troponiny I został przeprowadzony przez dobrze wyszkolony personel laboratoryjny podczas godzin pracy w ciągu dnia. Biorąc pod uwagę dużą międzyosobniczą zmienność wizualnej oceny wyników testu przy granicy wykrywalności, ta różnica nie tylko wprowadza znaczne odchylenie w teście troponiny T, ale także podaje w wątpliwość praktyczne znaczenie wyników troponiny I.
Stratyfikacja ryzyka i decyzje terapeutyczne zostały oparte na wynikach oznaczenia troponiny T, ale nie na oznaczeniu troponiny I. W konsekwencji pacjenci z dodatnimi wynikami troponiny T mogli być traktowani bardziej agresywnie, aby zmniejszyć odsetek powikłań. Bezstronne porównanie wymagałoby, aby wszyscy lekarze byli zaślepieni wynikami obu testów.
Autorzy opisują sześciu pacjentów z fałszywie dodatnimi wynikami troponiny T, którzy cierpieli na bóle w klatce piersiowej i schyłkową niewydolność nerek. Ponieważ choroba wieńcowa jest główną przyczyną zgonu w schyłkowej niewydolności nerek, a pacjenci cierpią z powodu bólu dławicowego, mogą oni mieć prawdziwe pozytywne wyniki.
Ponad rok temu poprawiliśmy czułość i specyficzność testu nocnej troponiny T używanego przez Hamm.3 Tak więc porównanie nie jest istotne, biorąc pod uwagę obecnie dostępny test.
Badanie to potwierdza zatem naszą wiarę4, że białka miofibrylarne są lepszymi markerami dla stratyfikacji ryzyka u pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Jednak w analizach porównawczych dwóch systemów testowych wymagane jest albo wybranie równych warunków badania, albo, gdy nie jest to możliwe, określenie ograniczeń badania.
Hugo A. Katus, MD
Norbert Frey, MD
Margit Müller-Bardorff, MD
University of Lübeck, D-23538 Lubeka, Niemcy
4 Referencje1 Katus HA, Diederich KW, Hoberg E, Kubler W. Krążenie sercowych łańcuchów miozynowych miozyny u pacjentów z dławicą w spoczynku: identyfikacja podgrupy wysokiego ryzyka. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 487-493
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Katus
[podobne: bikalutamid, ceftriakson, bromazepam ]
[podobne: zakrzepica żył objawy, wash master, zapalenie migdałków objawy ]