Terapia przeciwpłytkowa i drożność przeszczepów żyły odpiszczelowej w nogach

Becquemin (wydanie z 11 grudnia) przedstawia wyniki randomizowanego, prospektywnego badania wykazującego poprawę drożności pomostów żylnych wokół pachwin u pacjentów leczonych lekiem przeciwpłytkowym tiklopidiną w porównaniu z placebo. Dane wydają się wskazywać na ważny efekt i potwierdzają powszechnie panujące przekonanie, że właściwie zastosowana terapia przeciwpłytkowa sprzyja drożności rekonstrukcji naczyniowych.
Kilka czynników może jednak ograniczyć powszechne stosowanie tych odkryć. Po pierwsze, należy zauważyć, że wskaźniki drożności w grupie placebo były znacznie gorsze od tych zgłaszanych w badaniach prowadzonych w jednym ośrodku w ośrodkach o dużej objętości. Ogólnie rzecz biorąc, obecna literatura wskazuje na drugorzędowe natężenie drożności przeszczepów żyły pachwinowej wynoszące 80 procent po pięciu latach, co jest podobne do tendencji wczesnych wyników odnotowanych w grupie leczonej tiklopidiną.2-4 Wieloinstytucjonalny charakter badania przez Becquemin i współpracowników, ze związanymi z nimi różnicami w zakresie techniki chirurgicznej i pooperacyjnego nadzoru lub interwencji, może być ważnym czynnikiem w ogólnych gorszych wynikach. Na przykład, czy istniały znaczące różnice między ośrodkami pod względem wskazań lub częstości ponownych interwencji w celu utrzymania drożności przeszczepu.
Bez względu na te kwestie, różnice zaobserwowane podczas leczenia są dość uderzające. Aby lepiej zrozumieć potencjalny wpływ tiklopidyny, przydatna byłaby dalsza analiza niepowodzeń przeszczepu. Krzywe rozdzielają się dramatycznie w ciągu dwóch do czterech miesięcy, okres, w którym przerost błony wewnętrznej jest znaczącą przyczyną niepowodzenia. Czy były jakieś różnice między grupami w anatomii zmian powodujących niepowodzenie przeszczepu. Czy różnica w drożności była podobna u pacjentów z chromaniem przestankowym i z krytycznym niedokrwieniem. Czy wyniki były lepsze w instytucjach wykonujących większą liczbę zabiegów.
Co najważniejsze, użyteczność badania jest znacznie zmniejszona przez brak porównania ze standardowym czynnikiem przeciwpłytkowym, aspiryną. Chociaż istnieją sprzeczne doniesienia literaturowe dotyczące wpływu aspiryny na obwodnicę kończyn dolnych, metaanaliza sugeruje, że okluzje naczyniowe-grafty mogą być zmniejszone o około jedną trzecią u leczonych pacjentów.5 Rutynowo przepisujemy aspirynę zarówno przed jak i po zabiegu chirurgicznym. pacjenci z chorobą tętnic dolnej części kończyn, na podstawie dobrze udokumentowanej korzyści stosowania kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu niepożądanym zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Dopóki nie zostanie wykazane, że tiklopidyna zapewnia wyraźną przewagę nad aspiryną u pacjentów wymagających obwodnicy dolnej części ciała, wydaje się, że nie ma uzasadnienia dla ponoszenia wyższych kosztów i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.
Michael S. Conte, MD
Michael Belkin, MD
Magruder C. Donaldson, MD
Anthony D. Whittemore, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
5 Referencje1. Becquemin JP. Wpływ tiklopidyny na długotrwałą drożność pomostów żyły odpiszczelowej w nogach. N Engl J Med 1997; 337: 1726-1731
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Taylor LM Jr, Edwards JM, Porter JM. Aktualny stan odwróconego przeszczepu żylnego żyły: pięcioletnie wyniki współczesnej serii J Vasc Surg 1990, 11: 193-206
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Donaldson MC, Mannick JA, Whittemore AD. Przezorno-dystalne obejście z żyłą odpiszczelową in situ: długoterminowe wyniki z użyciem valvulotomu Millsa. Ann Surg 1991; 213: 457-465
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Belkin M, Conte MS, Donaldson MC, Mannick JA, Whittemore AD. Wpływ płci na wyniki tętniczego obwodnicy z żyłą odpiszczelową in situ. Am J Surg 1995; 170: 97-102
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Antyplateletowa współpraca Trialists Collaboration. Przegląd grupowy randomizowanych prób leczenia przeciwpłytkowego. II. Utrzymanie drożności przeszczepu naczyniowego lub drożności tętniczej za pomocą terapii przeciwpłytkowej. BMJ 1994; 308: 159-168
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr. Becquemin odpowiada:
Do redakcji: Zgadzamy się, że w grupie placebo częstość drożności była gorsza od tej zgłaszanej w seriach z jedną instytucją. Znaleźliśmy co najmniej dwa powody tego wyniku. Po pierwsze, badania kontrolowane przez wiele ośrodków zawsze mają gorsze wyniki niż retrospektywnych serii z jedną instytucją. Było to prawdą w naszych badaniach dotyczących pomostów femopopolitalnych oraz w badaniach z udziałem tętnic szyjnych 1, a także w badaniach dotyczących naprawy tętniaka aorty brzusznej.2 Przyczyny tych rozbieżności są liczne, z czego jedna jest wynikiem niezależnej komisji oceniającej punkty końcowe. .
Po drugie, w jednej serii przeszczepów żyły udowej, 3 pacjentom podano aspirynę, co, jak stwierdził Conte i wsp., Którzy cytują badanie Antiplatelet Trialists Collaboration, 4 może poprawić szybkość drożności. Nie udało się znaleźć żadnych statystycznie istotnych różnic w drożności według któregokolwiek z poniższych czynników: uszkodzeń powodujących niepowodzenie przeszczepu, objawów przedoperacyjnych, wskazań lub częstości ponownego stosowania lub objętości zabiegów na centrum.
Użycie aspiryny w grupie kontrolnej zamiast w placebo jest oczywiście ważną kwestią. W sekcji Dyskusja w naszym artykule podaliśmy powody naszego wyboru. Niemniej jednak, ponieważ skuteczność tiklopsyny dla tego wskazania jest obecnie wyraźnie ustalona, może zaistnieć potrzeba dalszych badań z różnymi lekami przeciwpłytkowymi. W świetle ostatnich badań krążenia wieńcowego 5 sugerujemy ocenę aspiriny i tiklopidyny lub aspiryny i klopidogrelu. Klopidogrel ma mniej skutków ubocznych niż tyklopidyna.
Jean-Pierre Becquemin, MD
Center Hospitalier Universitaire Henri Mondor, 94000 Créteil, Francja
5 Referencje1. Europejska Grupa Chirurgii Szyjnej Trialists Collaborative Group. MRC – europejska próba tętnic szyjnych: wyniki śródokresowe dla pacjentów z objawami z ciężkim (70-99%) lub z łagodnym (0-29%) zwężeniem tętnicy szyjnej. Lancet 1991; 337: 1235-1243
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Becquemin JP, Chemla E, Allaire E, Desgranges P, Melliere D. Anevrisme de l aorte abdominale: résultats du traitement chirurgical moderne . froid. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998, 39: 15-21
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Donaldson MC, Mannick JA, Whittemore AD. Przezorno-dystalne obejście z żyłą odpiszczelową in situ: długoterminowe wyniki z użyciem valvulotomu Millsa Ann Surg 1991; 213: 457-465
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Antyplatelet Trialists Collaboration. Przegląd grupowy randomizowanych prób leczenia przeciwpłytkowego. II. Utrzymanie drożności przeszcze
[przypisy: Enterolflexagen, atropina, zespół lyncha ]
[więcej w: zespół aspergera u dorosłych, zespół fallota, zespół lyncha ]