szpital wieluń ortopedia

W ich dobrze przeprowadzonym badaniu, Bigger i in. (27 listopada) nie znalazło dowodów na poprawę przeżycia u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i nieprawidłowym uśrednionym sygnałem elektrokardiogramu, u którego wszczepiono defibrylator profilaktycznie w czasie zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) . Autorzy proponują kilka wyjaśnień dotyczących ich obserwacji, w tym możliwego korzystnego wpływu operacji obejścia wieńcowego na autonomiczny wkład nerwowy do serca.
Staje się coraz bardziej oczywiste, że autonomiczny układ nerwowy jest ważny w patogenezie komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci z przyczyn sercowych. Wykazano, że zwiększona aktywność układu współczulnego sprzyja rozwojowi zaburzeń rytmu serca, podczas gdy uważa się, że zwiększone napięcie nerwu błędnego ma działanie ochronne. Istnieje kilka metod oceny autonomicznego układu nerwowego; jednym z najszerzej stosowanych podejść w praktyce klinicznej jest określenie zmienności częstości rytmu serca, która została wykazana jako nieinwazyjny marker autonomicznego, przywspółczulnego wprowadzania do serca.2 Kleiger i wsp.3 dokonali przeglądu zapisów Holtera-monitor od 808 pacjentów włączonych do badania Multicenter Postinfarction Research Group. Ze wszystkich zmierzonych zmiennych Holtera zmienność rytmu serca miała najsilniejszą jednozwiązkową korelację ze śmiertelnością. Zmienność rytmu serca pozostawała istotnym czynnikiem prognostycznym umieralności po dostosowaniu do zmiennych klinicznych, zmiennych demograficznych, innych cech zapisów Holtera i frakcji wyrzutowej.
Do tej pory tylko kilka badań oceniało wpływ zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych na zmienność rytmu serca. Niemela i wsp.4 stwierdzili, że u 35 pacjentów, sześć tygodni po operacji pomostowania tętnic wieńcowych, wszystkie składowe widmowe zmienności rytmu serca zostały znacznie osłabione. W przeciwieństwie do tego, w niedawnym raporcie, Bellwon i wsp. [5] zauważyli znaczący wzrost składowej wysokiej częstotliwości zmienności rytmu serca w sześć tygodni po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych, co sugeruje, że napięcie nerwu błędnego wzrosło po poprawie przepływu krwi wieńcowej. Wyniki zgłaszane przez Bigger i wsp. mogą być przypisane co najmniej w części kardioprotekcyjnemu efektowi rewaskularyzacji chirurgicznej na autonomiczny układ nerwowy, efektowi, który można było ocenić przez określenie przedoperacyjnej i pooperacyjnej zmienności rytmu serca.
Oren Fruchter, MD
29 Greenbaum St., Hajfa 34987, Izrael
5 Referencje1. Bigger JT Jr. Profilaktyczne zastosowanie wszczepionych defibrylatorów sercowych u pacjentów z wysokim ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu po operacji pomostowania tętnic wieńcowych. N Engl J Med 1997; 337: 1569-1575
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Barron HV, Lesh MD. Autonomiczny układ nerwowy i nagła śmierć sercowa. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1053-1060 [Erratum, J Am Coll Cardiol 1996; 28: 286.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kleiger RE, Miller JP, Większy JT Jr, Moss AJ. Zmniejszona zmienność rytmu serca i jej związek ze zwiększoną śmiertelnością po ostrym zawale mięśnia sercowego. Am J Cardiol 1987; 59: 256-262
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Niemela MJ, Airaksinen KE, Tahvanainen KU, Linnaluoto MK, Takkunen JT. Wpływ pomostowania tętnic wieńcowych na czynności nerwowe przywspółczulne serca. Eur Heart J 1992; 13: 932-935
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Bellwon J, Siebert J, Rogowski J, i in. Analiza spektralna mocy serca u pacjentów przed i 6 tygodni po pomostowaniu tętnic wieńcowych. Clin Sci 1996; 91: Suppl: 19-21
MedlineGoogle Scholar
W CABG Patch Trial, Bigger et al. nie docenili znaczenia łagodzenia niedokrwienia w wyjaśnianiu ich wyników. Ponieważ uśrednione sygnały odchylenia elektrokardiograficzne są dobrymi markerami komorowych zaburzeń rytmu, chociaż ich dodatnia wartość prognostyczna jest niska 1, wynika z tego, że normalizacja tych zaburzeń może zmniejszyć ryzyko arytmi komorowych i nagłej śmierci. Wiadomo również, że pacjenci bez zaburzeń elektrokardiograficznych uśrednionych w sygnale mają lepsze rokowanie niż pacjenci z takimi zaburzeniami. Dowiedziono, że leczenie trombolityczne i przezskórna angioplastyka wieńcowa polepszają nieprawidłowości w uśrednionym dla sygnału spektroskopii elektrokardiograficznej u niektórych pacjentów, co może zmniejszyć ryzyko poważnych komorowych zaburzeń rytmu serca. To samo może dotyczyć chirurgicznej rewaskularyzacji.
Nie było żadnej wzmianki o tym, czy elektrokardiogram z uśrednieniem sygnału był średni, aby sprawdzić, czy nieprawidłowości ustąpiły lub uległy poprawie. Jeśli nastąpiła poprawa, brak różnic w korzyściach przeżycia między obiema grupami można wyjaśnić korzystnym efektem operacji CABG, którą przeszli wszyscy pacjenci w badaniu.
Wnioski wyciągnięte z CABG Patch Trial można zmodyfikować w następujący sposób: rewaskularyzacja chirurgiczna u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i nieprawidłowy uśredniony sygnał elektrokardiogramu może zapobiec potrzebie wszczepienia defibrylatora.
FAE Suliman, MRCP
King Saud University College of Medicine, Abha 11421, Arabia Saudyjska
2 Referencje1. Kjellgren O, Gomes JA. Aktualna przydatność elektrokardiogramu uśrednionego sygnałem. Curr Probl Cardiol 1993; 18: 361-418
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Manolis AS, Katsaros C, Foussas S, Olympios C, Fakiolas C, Cokkinos DV. Wpływ skutecznej angioplastyki tętnic wieńcowych na uśredniony elektrokardiogram. Pacing Clin Electrophysiol 1992; 15: 950-956
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Dla redaktora: Test CABG Patch Trial nie wykazał żadnej korzyści w zakresie przeżycia profilaktycznej implantacji kardiowertera-defibrylatora u pacjentów wysokiego ryzyka z chorobą niedokrwienną serca, którzy przechodzili operację CABG. W badaniu Multicenter Automatic Implantation Trial (MADIT) odnotowano 50-procentowy spadek wskaźnika umieralności po leczeniu za pomocą wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora u pacjentów, u których choroba sercowo-naczyniowa była podobna pod względem przyczyn i nasilenia do tej u naszych pacjentów2, ale u których komorowe tachyarytmie zostały wywołane podczas badań elektrofizjologicznych. Postawiliśmy hipotezę, że różnica w wynikach dwóch badań wynikała z faktu, że mieliśmy niski odsetek pacjentów z indukowalnym częstoskurczem komorowym Alternatywnie, postawiliśmy hipotezę, że operacja CABG zmniejsza częstość zdarzeń arytmicznych podczas obserwacji, jak sugeruje dr Suliman.
Prowadzimy badanie elektrofizjologiczne, aby ustalić, która z tych dwóch hipotez jest prawdziwa. Pacjenci, którzy przeżyją otrzymają zaprogramowaną stymulację komorową w celu ustalenia częstości występowania indu
[przypisy: chloramfenikol, noni, celiprolol ]
[patrz też: zespół mielodysplastyczny, zespół pradera williego, zespol retta ]