Niebezpieczny błąd w rozcieńczeniu 25 procent albuminy

Listy Lekarze i farmaceuci powinni zwracać uwagę na poważny błąd, który może wystąpić podczas przygotowywania roztworów albuminy zastępczej do plazmaferezy.
Plazmaferezę przeprowadzono u starszego mężczyzny, który miał szpiczaka z niewydolnością nerek. Przeprowadzono jedną wymianę objętości osocza, z 5-procentową albuminą jako roztworem zastępczym, z suplementami wapnia, potasu i magnezu. Z powodu braku dostępności 5-procentowej albuminy szpitalna apteka używała 25-procentowej albuminy i rozcieńczała ten roztwór 1: 4 sterylną wodą, aby uzyskać 5-procentowy roztwór. Odniesiono się do podręcznika Trissel Injectable Drugs , którego wydanie z 1994 r. Stwierdza: 5% roztwór można wytworzyć z produktu o 25% przez dodanie objętości 25% albuminy do 4 objętości jałowej wody lub roztworu do infuzji, takiego jak w postaci dekstrozy 5% w wodzie lub 0,9% chlorku sodu. 1 Farmaceuta używał sterylnej wody zgodnie z opisem w podręczniku, co skutkowało roztworem hypo-osmolarnym, który powodował ciężką hemolizę u pacjenta. Hematokryt spadł o 7,3 punktu, a rozwinęła się niewydolność nerek.
Ten rażący błąd w instrukcji rozcieńczania wodą został tylko częściowo poprawiony w wydaniu z Trissel z 1996 roku. W tej edycji czytamy: Jeśli rozcieńczalnikiem jest jałowa woda do wstrzykiwań, należy rozważyć toniczność rozcieńczonego roztworu. Znaczne obniżenie toniczności stwarza możliwość hemolizy. Ze względu na osmolarność 25-procentowego roztworu albuminy rozcieńczonego sterylną wodą (około 36 mOsm na litr), nigdy nie należy używać wody do rozcieńczenia albuminy 25%.
Problem pogłębia etykieta na 25-procentowym roztworze albuminy. Etykieta stwierdza, że 100 ml 25-procentowej albuminy jest osmotycznie równoważne 500 ml plazmy . To stwierdzenie nie jest prawdziwe. To dezorientuje efekty osmotyczne i onkotyczne. Działanie onkotyczne 100 ml 25-procentowego roztworu jest równoważne 500 ml osocza, ale ponieważ stężenie soli w 25% roztworze jest izotoniczne z osoczem, efekt osmotyczny wynoszący 100 ml z 25% jest równoważny 100 ml osocza.
Podręcznik i etykieta produktu muszą zostać poprawione jak najszybciej, aby zapobiec występowaniu tego błędu w przyszłości. Apteki i środowisko medyczne powinny zwracać uwagę na ten potencjalnie zagrażający życiu błąd.
Donald R. Steinmuller, MD
800 N. Westmoreland Rd., Lake Forest, IL 60045
Odniesienie1. Trissel LA. Podręcznik dotyczący leków do wstrzykiwania. 8 ed. Bethesda, Md .: American Society of Health-System Pharmacists, 1994.
Google Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do przedstawicieli Food and Drug Administration (FDA), którzy odpowiadają poniżej:
Do redakcji: w tym przypadku zgłoszonym przez dra Steinmullera, FDA zdaje sobie sprawę z czterech przypadków hemolizy, które miały miejsce od 1994 r. Podczas lub po plazmaferezie, gdy albumina (ludzka) 25 procent została rozcieńczona do 5 procentowego roztworu za pomocą sterylnego woda do wstrzykiwań. Rozcieńczenia spowodowały znacznie hipotoniczne infuzje w plazmie, które spowodowały hemolizę osmotyczną we wszystkich czterech przypadkach i ostrą niewydolność nerek w dwóch z nich. Wcześniej zgłoszono jeden przypadek1, a dwa dodatkowe przypadki zgłoszono do systemu zgłaszania niepożądanych leków przez FDA (MEDWatch) .2
Roztwory ludzkiej albuminy wszystkich stężeń formułowano tak, aby miały stężenie sodu między 130 a 160 mmol na litr. Zatem rozcieńczenie 1: 4 w sterylnej wodzie daje roztwór o osmolarności (toniczności) wynoszący tylko około jednej piątej roztworu 0,9% chlorku sodu (izotoniczny roztwór soli). Duże objętości stosowane w plazmaferezie i wymianie osocza prawdopodobnie przyczyniły się do hemolizy, ponieważ hipotoniczna mieszanina zastępująca plazmę stanowiła znaczną część obliczonej objętości krwi pacjenta. W hipotonicznym środowisku siły poprzeczne urządzenia plazmaferezowego mogły przyczynić się do obserwowanej hemolizy.
Nie wiemy, jak często błąd ten występuje w aptekach. Obecna niewielka podaż albuminy ludzkiej może jednak prowadzić do coraz częstszych przypadków rozcieńczania bardziej stężonych roztworów, co zwiększa ryzyko błędów.
W dwóch przypadkach zgłoszonych ostatnio przez MEDWatch apteki szpitalne opierały się na informacjach zawartych w nieaktualnej (1994) edycji rozpowszechnionego podręcznika Trissel Handbook injectable Drugs. Sekcja dotycząca albuminy (ludzi) 25 procent została częściowo skorygowana w wydaniu z 1996 r., Ale, naszym zdaniem, pozostaje nieco niejednoznaczna w odniesieniu do niedopuszczalności jałowej wody do wstrzykiwań jako rozcieńczalnika dla produktu.
FDA podjął następujące kroki, aby poinformować społeczność medyczną o potencjalnie poważnym problemie. Po pierwsze, FDA zaleca producentom albumin (ludzi) 25 procent, że wkładki do ich produktów zostały zmienione tak, aby zawierały ostrzeżenie dotyczące ryzyka potencjalnie śmiertelnej hemolizy i ostrej niewydolności nerek, gdy sterylna woda do wstrzykiwań jest używana jako rozcieńczalnik. dla albuminy, plus informacje na temat dopuszczalnych rozcieńczalników, takich jak 0,9% chlorek sodu lub 5% dekstroza w wodzie. Po drugie, FDA przedłożyła redaktorowi list o tych sprawach do American Journal of Health-System Pharmacists, aby ostrzec farmaceutów, którzy wydalają albuminy i infuzje plazmaferezy. Po trzecie, FDA przedłożyła ostrzeżenie o leku do publikacji w Biuletynie Medycznym FDA. Po czwarte, trwają starania, aby powiadomić producentów urządzeń plazmaferezowych o tym możliwym do uniknięcia poważnym błędzie. W końcu, Amerykańskie Towarzystwo Farmaceu-tów Zdrowia, wydawcy Trissel s Handbook injectable Drugs , zostało poproszone o dalszą rewizję monografii, aby wyeliminować wszelkie niejasności dotyczące tego, że sterylna woda do wstrzykiwań nie powinna być używana jako rozcieńczalnik albuminy (człowiek ) 25 procent.
Pracownicy służby zdrowia powinni zgłaszać wszelkie poważne zdarzenia niepożądane, w tym zdarzenia takie jak opisane powyżej, do programu MEDWatch FDA (telefon, 800-FDA-1088, faks, 800-FDA-0178), producenta farmaceutycznego lub obu.
L. Ross Pierce, MD
Ann Gaines, Ph.D.
Frederick Varricchio, MD, Ph.D.
Jay S. Epstein, MD
Food and Drug Administration, Rockville, MD 20852
2 Referencje1. Forte FJ, Caravone D, Coyne MJ Rozcieńczanie albumin jako przyczyna hemolizy podczas plazmaferezy. Am J Health Syst Pharm 1995; 52: 207-207
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kessler DA. Przedstawiamy MEDWatch: nowe podejście do zgłaszania leków i efektów ubocznych urządzeń i problemów z produktami. JAMA 1993; 269: 2765-2768
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(7) Listy
Zamknij listy
[hasła pokrewne: atropina, zespół lyncha, celiprolol ]
[patrz też: zespół aspergera u dorosłych, zespół fallota, zespół lyncha ]